(Agg 11/2010)
Mod. SCIA adeguato  alla L.122/2010						 

SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’
                   subingresso – trasferimento di sede – variazioni – cessazione attività

Al Comune di SAN MARCELLINO   (Caserta)                       |__|__|__|__|__|__| 

Ai sensi del d.lgs. n.59/2010 (art. 64) e della legge n. 287/1991 (art. 5) e del D.L. 78/2010 (L. 122/2010)
il sottoscritto
Cognome_________________________________________ Nome __________________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ___________________________________________ Sesso: M |__| F |__| Luogo di nascita: Stato ____________________ Provincia _____________ Comune ____________________________ Residenza:  Provincia __________________ Comune _____________________________________________________
                   Via, Piazza, ecc._______________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________ 

in qualità di: 
|__|  titolare dell’omonima impresa individuale
       Partita IVA (se già iscritto) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
       con sede nel Comune di __________________________________________ Provincia _______________________ 
       Via, Piazza, ecc. ______________________________________ N. _____ C.A.P. _________ Tel. ______________ 
       N.di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) __________________ CCIAA di _________________________
|__|  legale rappresentante della Società 
       Cod. fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
       Partita IVA (se diversa da C.F.) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
       denominazione o ragione sociale __________________________________________________________________
       con sede nel Comune di ______________________________________________ Provincia ___________________ 
       Via, Piazza, ecc. _____________________________________ N. _____C.A.P. _________ Tel. _______________
       N.d’iscrizione al Registro Imprese ______________________________ CCIAA di __________________________
|__|  titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno (solo per cittadini stranieri)
      rilasciato da Questura di ________________________________________________________________________
      con  n. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     in data __/__/__     valido fino al __/__/__
     per il seguente motivo ________________________________________________________________________
     che si allega in fotocopia.
Trasmette segnalazione certificata di inizio attività relativa a:
A     APERTURA PER SUBINGRESSO ______________________________________________________ |__| 
B      TRASFERIMENTO DI SEDE (1)________________________________________________________ |__|
C      VARIAZIONI ________________________________________________________________________ |__| 
C1 VARIAZIONI SOCIETARIE _____________________________________________________________ |__| 
C2 VARIAZIONI DELEGATO ______________________________________________________________ |__|
D     CESSAZIONE ATTIVITÀ ______________________________________________________________ |__| 		

		
		
	C O M P I L A R E

I N

 S T A M P A T E L L O	
		
(1) L’art.64, comma 1, del d.lgs. n. 59/2010 assoggettava il trasferimento di sede a D.I.A. (differita) ai sensi dell’art.19/2c. primo periodo della L. n. 241/1990, ora da sostituire con SCIA dopo la modifica dell’art.19 ad opera della L. 122/2010. L'attività oggetto della dichiarazione può essere iniziata immediatamente dalla data di presentazione della SCIA all'amministrazione competente. Il Ministero dello Sviluppo Economico, però, nella circolare n. 3535 del 6/5/2010 ha precisato che ove l’ente locale abbia individuato le zone del territorio da sottoporre a tutela, l’avvio dell’attività in tali zone, a prescindere dalla circostanza se si tratti di nuova attività o di attività trasferita, deve essere assoggettato ad autorizzazione espressa per consentire la verifica del rispetto di tutti i vincoli individuati dal provvedimento di programmazione, per non vanificare gli effetti del provvedimento di programmazione delle aperture.
segnala quanto contenuto nella rispettiva sezione: 

	SEZIONE A -APERTURA PER SUBINGRESSO *		

INDIRIZZO DELL'ESERCIZIO

Comune  ________________________  C.A.P. |__|__|__|__|__|

Via,Viale, Piazza,ecc. ______________________________________________________________ N. |__|__|__| 

TIPOLOGIA DELL’ESERCIZIO

                Esercizio di ristorazione (A)      |__|                                       
              
                Esercizio di  somministrazione di bevande (B)  |__|                                                                                         
               
                Esercizio di somministrazione con attività congiunta di intrattenimento  (C)      |__|      
               
                Esercizio di  somministrazione di bevande escluse le bevande alcoliche (D)  |__|                                                                                         

SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE                                                                         mq. |__|__|__|__| 
SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO                                                          mq. |__|__|__|__| 
 (compresa la superficie adibita ad altri usi) 

A CARATTERE       Permanente                   |__| 
                                   Stagionale                     |__|                                                   dal ___/___/___         al ___/___/___ 

INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE                                                           SI |__|      NO |__| 

se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE ________________________________________________
                        _________________________________________________________________________________________
                        Provvedimento n. _____________ in data ____________ rilasciato da _________________________________

SUBENTRERÀ ALL’IMPRESA: 
Denominazione __________________________________________________________________________
 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

	A seguito di: 
	- compravendita            |__|                   - fallimento             |__| 
	- affitto d’azienda         |__|                   - successione            |__| 
              	- donazione                    |__|                  - reintestazione        |__| a seguito di ___________________________________
	- fusione                         |__|                   - altre cause             |__| _____________________________________________
                                                                                                                                                                                       (specificare)
	
* Si rammenta che a norma dell’art. 2556 c.c. i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un’azienda commerciale sono stipulati presso un notaio. 

 

	SEZIONE B –TRASFERIMENTO DI SEDE		
L’ ESERCIZIO UBICATO NEL
Comune  __________________________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
Via,Viale, Piazza,ecc. __________________________________________________________ N. |__|__|__|

TIPOLOGIA DELL’ESERCIZIO

 Esercizio di ristorazione (A)      |__|                                       
                   
 Esercizio di somministrazione di bevande (B)  |__|                                                                                         
                 
 Esercizio di somministrazione con attività congiunta di intrattenimento  (C)      |__|      
                  
 Esercizio di somministrazione di bevande escluse le bevande alcoliche (D)  |__|                                                                                         

SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE                                                                         mq. |__|__|__|__| 
SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO                                                          mq. |__|__|__|__| 
 (compresa la superficie adibita ad altri usi) 

A CARATTERE         Permanente          |__|
                                     Stagionale             |__|                                      dal ___/___/___     al ___/___/___

INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE                                                       SI |__|    NO |__|

se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE ________________________________________________ 
                  _________________________________________________________________________________________
                       Provvedimento n. ______________ in data ________________ rilasciato da ____________________________

SARA’ TRASFERITO AL NUOVO INDIRIZZO: 
		Via,Viale, Piazza,ecc. ________________________________________________________ N. |__|__|__|
                                                                                                                                                                C.A.P. |__|__|__|__|__| 
SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE                                                                         mq. |__|__|__|__| 
SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO                                                          mq. |__|__|__|__| 
 (compresa la superficie adibita ad altri usi) 

INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE                                                 SI |__|     NO |__| 

se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE ________________________________________________ 
                        __________________________________________________________________________________________
                        Provvedimento n. _________ in data ________ rilasciato da ____________________________

	SEZIONE C –VARIAZIONI 		
L’ ESERCIZIO UBICATO NEL
Comune  _________________________________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
Via,Viale, Piazza,ecc. __________________________________________________________ N. |__|__|__|

TIPOLOGIA DELL’ESERCIZIO

 Esercizio di ristorazione (A)      |__|                                       
                   
 Esercizio di somministrazione di bevande (B)  |__|                                                                                         
                 
 Esercizio di somministrazione con attività congiunta di intrattenimento  (C)     |__|      
                  
 Esercizio di somministrazione di bevande escluse le bevande alcoliche (D)   |__|                                                                                         

SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE                                                                         mq. |__|__|__|__| 
SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO                                                          mq. |__|__|__|__| 
 (compresa la superficie adibita ad altri usi) 

A CARATTERE         Permanente          |__|
                                     Stagionale             |__|                                      dal ___/___/___     al ___/___/___

INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE                                                       SI |__|    NO |__|

se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE ________________________________________________ 
                  _________________________________________________________________________________________
                       Provvedimento n. ______________ in data ________________ rilasciato da ____________________________

	SEZIONE C1 – VARIAZIONI SOCIETARIE		
VARIAZIONE NATURA GIURIDICA DELLA SOCIETA’|__|  
  da ________________________________________________________ a_________________________________________________
VARIAZIONE RAGIONE SOCIALE/DENOMINAZIONE |__|  
  da ________________________________________________________ a_________________________________________________
VARIAZIONE LEGALE RAPPRESENTANTE|__|  
  da ________________________________________________________ a_________________________________________________
il quale ha compilato l’allegato A|__|  e se possiede anche i requisiti professionali l’allegato B |__|
SONO ENTRATI NELLA SOCIETA’|__|  
Sig. __ ______________________________________________________ __________________________________________________        Sig. __ _____________________________________________________ ___________________________________________________
Sig. __ ______________________________________________________ __________________________________________________ che hanno compilato l’allegato A|__|  
	
	SEZIONE C2 – VARIAZIONI DELEGATO		
HA CESSATO L’ INCARICO DI  DELEGATO |__|  
  Sig. __ ______________________________________________________ __________________________________________________        
E’ NOMINATO DELEGATO 
  Sig. __ ______________________________________________________ __________________________________________________        
il quale ha compilato l’allegato A|__|  e l’allegato B |__|

 

	SEZIONE D - CESSAZIONE DI ATTIVITÀ		
L’ESERCIZIO UBICATO NEL

Comune  ____________________________  C.A.P. |__|__|__|__|__|
Via,Viale, Piazza,ecc. ____________________________________________________ N. |__|__|__|

CESSA DAL ___/___/___ PER:

               -trasferimento in proprietà o gestione dell’impresa |__| 
               -chiusura definitiva dell’esercizio                            |__| 

TIPOLOGIA DELL’ESERCIZIO

 Esercizio di ristorazione (A)      |__|                                       
                   
 Esercizio di somministrazione di bevande (B)  |__|                                                                                         
                 
 Esercizio di somministrazione con attività congiunta di intrattenimento  (C)      |__|      
                  
 Esercizio di somministrazione di bevande escluse le bevande alcoliche (D)  |__|                                                                                         

SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE                                                                         mq. |__|__|__|__| 
SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO                                                          mq. |__|__|__|__| 
 (compresa la superficie adibita ad altri usi) 

INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE                               SI |__|   NO |__|

se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE ________________________________________________
                        _________________________________________________________________________________________

INDICARE PER ESTESO, AI SENSI DEL D.P.R. 581/95, QUALUNQUE SIA LA SEZIONE
COMPILATA (ESCLUSA LA D), ATTIVITÀ ESERCITATA O CHE SI INTENDE ESERCITARE

Attività prevalente: ______________________________________________________________________________________

Attività secondaria: ______________________________________________________________________________________

IL SOTTOSCRITTO
DICHIARA:
1. |__| sono stati compilati anche QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE |__| ALLEGATI: 	A |__| 	B |__|
2. |__| di aver presentato notifica ai fini della registrazione (art. 6 reg. CE 852/2004) prot. n._________del __/__/__
3. |__| di essere a conoscenza che:
   3. 1 |__| prima dell'effettivo inizio attività deve essere presentata notifica ai fini della registrazione (art. 6 reg. CE 852/2004);
   3. 2 |__| l’esercizio dell’attività, oggetto della presente domanda, è subordinato al rispetto delle norme urbanistiche, edilizie, igienico-sanitarie e di sicurezza dei luoghi di lavoro; 
   3. 3 |__| l’esercizio dell’attività è subordinato alla conformità del locale ai criteri di sorvegliabilità stabiliti con D.M. n. 564/1992, anche in caso di ampliamento della superficie.
   3. 4 |__| _____________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________________
ALLEGA:
1. |__| le seguenti attestazioni e asseverazioni di tecnici abilitati:	
1.1. |__| _______________________________________________________________________________________________
1.2. |__| _______________________________________________________________________________________________
1.3. |__| _______________________________________________________________________________________________
2. |__| le seguenti dichiarazioni di conformità da parte dell'agenzia delle imprese di cui all'articolo 38, comma 4 del decreto legge 25 giugno 2008, n. 112, convertito con modificazioni dalla legge 6 agosto 2008, n. 133:	
2.1. |__| _______________________________________________________________________________________________
2.2. |__| _______________________________________________________________________________________________
2.3. |__| _______________________________________________________________________________________________
3. |__| la seguente altra documentazione:
3.1. |__| copia documento identità in corso di validità 
3.2. |__| copia del permesso o della carta di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari)
3.3. |__| _______________________________________________________________________________________________
3.4. |__| _______________________________________________________________________________________________
FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante 
									_____________________________________
Data ____________________ 
Informativa Codice in materia di protezione dei dati personali (privacy)
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del d.lgs. 196/2003, dichiara di  essere stato  informato che:
•	i dati personali obbligatori acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali;
•	le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno;
•	i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali;
•	ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l’aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003;
•	il titolare del trattamento dati del Comune di ____________________________è _____________________________
•	il responsabile del trattamento dati è _________________________________________________________________                                    

	QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE	

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE:
(DA COMPILARE PER CHI SOTTOSCRIVE LE SEZIONI A e B )
1. |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71, commi 1 e 2, del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59 (1);
2. |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D.. n. 773/1931 (1);
3. |__| che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31.5.1965, 
n. 575" (antimafia) (2);
4.. |__| di avere la disponibilità dei locali dell’esercizio a titolo di __________________________________________________________(3); 
5. |__| che per tali locali è stata rilasciata_____________________________________________________________________________  (4); 
           (Eventuali annotazioni) ________________________________________________________________________________________
           ___________________________________________________________________________________________________________ 
	
(1) Vedi integrazione in allegato l’art. 71 del d.lgs. n. 59/2010 e artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931;
(2) In caso di società, tutte le persone di cui al D.P.R. 252/98, art. 2, compilano l’allegato A;
(3) Indicare se a titolo di proprietà, locazione o altro titolo;
(4) Indicare gli estremi del permesso di costruire o DIA edilizia, in mancanza, numero di foglio, mappale e subalterno catastale. 

(DA COMPILARE PER CHI SOTTOSCRIVE LE SEZIONI A e B)

Solo per le imprese individuali 
6.     |__| 	che è in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: 
6.1   |__| 	essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di _______________________________________________
              	con il n. ___________ per ____________________________________________________________________________________________ (1)
6.2   |__| 	aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti: 
              	nome dell’Istituto ______________________________________________ sede __________________________________________________ 
                	oggetto del corso ______________________________________________ anno di conclusione _____________________________________
6.3   |__| 	di aver esercitato in proprio l’attività di vendita di prodotti alimentari o di somministrazione di alimenti e bevande
                 tipo di attività    __________________________________________         	dal ________________________ al ________________________ 
	n. iscrizione Registro Imprese ____________________________________ CCIAA di ____________________ n. R.E.A. ____________ (2)
6.4   |__| 	di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese 
	esercenti l’attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande
	nome impresa ____________________________		sede impresa ____________________________
	nome impresa ____________________________		sede impresa ____________________________
	quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS, dal _________________ al _________________
	quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all’INPS, dal _________________ al _________________
6.5   |__| 	di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, almeno triennale, o di altra scuola ad indirizzo 
	professionale, almeno triennale, e che nel corso di studi erano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla 
	somministrazione degli alimenti; titolo di studio __________________________________________________________________________
	______________________________________________________________________________________________________________________

Solo per le società
  7.    |__| 	che i requisiti professionali sono posseduti dal Sig. _______________________________________________________________ 
            	che ha compilato la dichiarazione di cui all’allegato B.	
 (1) Il d.lgs. n. 59/2010 non contempla questa ipotesi tra quelle che costituiscono requisito professionale, ma il Ministero dello Sviluppo con risoluzione n. 53422 del 18/5/2010 ne ha sostenuto la validità ai fini dell’attività di vendita e di somministrazione.		
(2) Il d.lgs. n. 59/2010 non contempla questa ipotesi tra quelle che costituiscono requisito professionale, ma il Ministero dello Sviluppo con risoluzione 
n. 61559 del 31/5/2010 ne ha sostenuto la validità ai fini dell’attività di vendita e di somministrazione.		

(DA COMPILARE PER RISPETTO NORMATIVA INQUINAMENTO ACUSTICO – L. n. 447/1995 e D.P.C.M. n.215/1999) 
9.   |__|	che l’attività riguarda esclusivamente la somministrazione di alimenti e/o bevande  e che nell’esercizio non sono presenti sorgenti sonore significative;
10.   |__|	che in data ________________ è stata presentata al comune la “previsione di impatto acustico” redatta da un tecnico abilitato;
11.   |__|	altro_____________________________________________________________________________________________________;
           (Eventuali annotazioni) ________________________________________________________________________________________
           	
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano 
                           l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 19/6 c. della legge n. 241/1990.

FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante 
									
_____________________________________
Data ____________________ 

	ALLEGATO A	

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL’ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione)

Cognome __________________________________________________ Nome _________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _______________________________________________________________ Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato __________________________ Provincia _____________ Comune ______________________________________ 
Residenza: Provincia ______________________ Comune _________________________________________________________________ 
                   Via, Piazza, ecc.________________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________ 
DICHIARA:
1.	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71, commi 1 e 2, del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59; 
2.	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931; 
3.	che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). 
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 19/6 c. della legge n. 241/1990.
                                                                                                                                                                           FIRMA
                                                                                                                                    ______________________________________________ 
Data __________________	

Cognome __________________________________________________ Nome _________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _______________________________________________________________ Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato __________________________ Provincia _____________ Comune ______________________________________ 
Residenza: Provincia ______________________ Comune _________________________________________________________________ 
                   Via, Piazza, ecc.________________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________ 
DICHIARA:
1.	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71, commi 1 e 2, del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59; 
2.	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931; 
3.	che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). 
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 19/6 c. della legge n. 241/1990.
                                                                                                                                                                            FIRMA
                                                                                                                                    ______________________________________________ 
Data __________________	

Cognome __________________________________________________ Nome _________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _______________________________________________________________ Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato __________________________ Provincia _____________ Comune ______________________________________ 
Residenza: Provincia ______________________ Comune _________________________________________________________________ 
                   Via, Piazza, ecc.________________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________ 
DICHIARA:
1.	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71, commi 1 e 2, del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59; 
2.	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931; 
3.	che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). 
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 19/6 c. della legge n. 241/1990.
                                                                                                                                                                            FIRMA
                                                                                                                                    ______________________________________________ 
Data __________________	

	ALLEGATO B	

DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO
(solo in caso di società quando è compilato il quadro autocertificazione)

Cognome __________________________________________________ Nome _________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza _______________________________________________________________ Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato __________________________ Provincia _____________ Comune ______________________________________ 
Residenza: Provincia ______________________ Comune _________________________________________________________________ 
                   Via, Piazza, ecc.________________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________

|__| LEGALE RAPPRESENTANTE della società ________________________________________________________________________ 
|__| DESIGNATO PREPOSTO dalla società _______________________________________________________ in data _______________ 

DICHIARA:

1.	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71, commi 1 e 2, del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59; 
2.	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931; 
3.	che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, 
n. 575” (antimafia); 
4.	di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: 
4.1   |__| 	essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di _______________________________________________
              	con il n. ___________ per ____________________________________________________________________________________________ (1)
4.2   |__| 	aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti: 
              	nome dell’Istituto ______________________________________________ sede __________________________________________________ 
                	oggetto del corso ______________________________________________ anno di conclusione _____________________________________
4.3   |__| 	di aver esercitato in proprio l’attività di vendita di prodotti alimentari o di somministrazione di alimenti e bevande
                 tipo di attività    __________________________________________         	dal ________________________ al ________________________ 
	n. iscrizione Registro Imprese ____________________________________ CCIAA di ____________________ n. R.E.A. ____________ (2)
4.4   |__| 	di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese 
	esercenti l’attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande
	nome impresa ____________________________		sede impresa ____________________________
	nome impresa ____________________________		sede impresa ____________________________
	quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS, dal _________________ al _________________
	quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all’INPS, dal _________________ al _________________
4.5   |__| 	di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, almeno triennale, o di altra scuola ad indirizzo 
	professionale, almeno triennale, e che nel corso di studi erano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla 
	somministrazione degli alimenti; titolo di studio __________________________________________________________________________
	______________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 19/6 c. della legge n. 241/1990.

                                                                                                                                                                          FIRMA

                                                                                                                                    ______________________________________________ 
Data __________________

[1] Il d.lgs. n. 59/2010 non contempla questa ipotesi tra quelle che costituiscono requisito professionale, ma il Ministero dello Sviluppo con risoluzione 	
n. 53422 del 18/5/2010 ne ha sostenuto la validità ai fini dell’attività di vendita e di somministrazione.		
[2] Il d.lgs. n. 59/2010 non contempla questa ipotesi tra quelle che costituiscono requisito professionale, ma il Ministero dello Sviluppo con risoluzione 
  n. 61559 del 31/5/2010 ne ha sostenuto la validità ai fini dell’attività di vendita e di somministrazione.