SCHEDA REFERENZE PROFESSIONALI n. ____ di _____

Tipologia di prestazione:		
Classe: 		
Categoria:		

INFORMAZIONI GENERALI SUL SERVIZIO	
Committente		
Titolo		
Periodo di esecuzione del servizio	dal		al		
Importo complessivo dell’opera		
Importo del servizio 		
Indicazione Categoria / Classe		
Data di approvazione/validazione (per i progetti)		
Ruolo svolto nell’esecuzione del servizio		

CLASSIFICAZIONE DEI SERVIZI (da compilare per ogni singola opera)	
SERVIZI GENERALI	
Categorie	Prestazione parziale (1)	
(2) Gruppi	Tipo lavori (specializzazioni)	Fattibilità	Progetto preliminare	Progetto definitivo	Progetto esecutivo	Direzione dei lavori	Coordinamento Sicurezza progettazione	Coordinamento sicurezza esecuzione	Project management	Coordinamento progettuale	Verifica di progetto	collaudo	(3) totali	
1°	1	Pianificazione													
	2	Ingegneria ambientale per interventi territoriali													
	(5)														
2°	3	Edilizia semplice (4)													
	4	Edilizia commerciale e residenziale													
	5	Edifici produttivi													
	6	Edifici sportivi													
	7	Scuole													
	8	Ospedali													
	9	Musei													
	10	Edifici pubblici monumentali													
	11	Recupero edifici vincolati													
	12	Complessi tecnologici													
	(5)														
3°	13	Impianti tecnici a rete													
	13a	Infrastrutture per approvvigionamento, trasporto e depurazione delle acque													
	(5)														
4°	14	Ponti													
	15	Impianti idraulici e di bonifica													
	16	Opere portuali e di navigazione													
	17	Strade													
	18	Ferrovie													
	19	Gallerie													
	20	Dighe													
	(5)														
5°	21	Macchinari di produzione													
	22	Impianti meccanici													
	23	Impianti elettrici													
	(5)														
6°	24	Strutture generiche													
	25	Strutture complesse													
	26	Restauro strutturale													
	(5)														
7°	27	Impatto ambientale													
	(5)	Efficientamento energetico (EGE UNI CEI)													
8°	28	Acustica tecnica													
	(5)														
9°	29	Sicurezza													
	(5)														
10°	30	Altro													
	31														
	32														
	33														
TOTALI													
Sigle	A	B	C	D	E	F	G	H	I	L	M		

SERVIZI DI ASSISTENZA TECNICA	
Categorie	Prestazione parziale (1)	
(2) Gruppi	Tipo lavori (specializzazioni)	Rilievi topografici	Misurazioni e monitoraggi	Indagini idrogeologiche	Indagini geotecniche	Consulenza idrogeologica	Consulenza geotecnica	Analisi di laboratorio			(3) totali	
	100												
Sigle	a	b	c	d	e	f	g	h	i		

Note:
(1)	Nelle singole righe devono essere barrate le caselle corrispondenti al tipo di prestazione parziale effettuata per l’opera considerata.
(2)	Le categorie di lavoro relative ad opere considerate similari sono separate in blocchi (denominati «Gruppi di categorie») da linee di maggior spessore.
(3)	Devono essere inseriti gli importi complessivi, espressi in migliaia di euro, riferiti al servizio e risultanti dalla scheda delle referenze personali.
(4)	Vanno inserite tutte quelle opere che non si caratterizzano particolarmente nelle altre categorie o che sono inferiori a 15.000 mc non presentando nel contempo caratteristiche speciali.
(5)	Le categorie in bianco verranno definite successivamente.

AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO	
Nome e cognome 	Firma 	Data